Sobre los errores frecuentes en la adminsitración de fármacos, la COSEPA del HC realiza las siguientes recomendaciones.
La Comisión de Seguridad de Paciente (COSEPA) del HC ha identificado alguna serie de errores de relativa frecuencia en la administración de fármacos que podría generar un daño significativo en los pacientes.
Un ejemplo de esta situación es la denominada falla activa como el siguiente ejemplo :
-uso de jeringas de uso Intra venosa (I/V )para cargar medicación Vía Oral (VO) no rotulado de la jeringa con medicación VO
-no utilización de bandejas para llevar medicación de Enfermería a la unidad del paciente
Algunos de los factores contribuyentes para esta situación :
- Déficit relativo de bandejas y riñones para separar medicaciones de diferentes usos.
- Prácticas inseguras, no cumplimiento de procedimientos de preparación y administración de medicación.
Por este hecho es que reitera las siguientes recomendaciones :
Propuestas de mejora del proceso asistencial orientado a la diminución del error en la adminsitración de fármacos :
- NO CARGAR EN JERINGAS MEDICACIÓN LÍQUIDA QUE DEBE ADMINISTRARSE POR VIA ORAL
- Usar dosificador del frasco
- En caso de tener que administrar medicación por SNG, ROTULAR LA JERINGA, paciente, medicación, VO
- Utilizar SIEMPRE por lo menos BANDEJA para trasladar la medicación.
- Está contraindicado el traslado de medicación en bolsas de nylon o en la mano ( es una violación grave del procedimiento por riesgo de contaminación y confusión y convertirse en un evento adverso.
- Socializar entre los equipos de Enfermería el error y recomendaciones de mejora.
- Monitorear las prácticas por parte de los profesionales de Enfermería.
COSEPA - HC